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调解协议书样本参考（通用3篇）
调解协议书样本参考篇1
甲方：年龄：住址：身份证号码：
乙方：年龄：住址：身份证号码：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就
20xx年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，
现达成和解协议如下：
一、各方确认甲方于20xx年**月日在工作中于工地受伤，后丙
方垫付甲方万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；
二、甲方于20xx年**日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予
以确认；
三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方
责任，即方责任为%，方责任为%，方责任为%；
四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药
费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金
以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整（大写：万元）；方支付方
垫付甲方的各种费用元（大写：万元），甲方以及甲方有关亲属、朋
友等不得用任何方式或变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请
求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。
五、本协议经各方签字或盖章后生效。一式份，甲、乙双方各执
一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件
为本协议书附件。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
丙方：
调解协议书样本参考篇2
甲方：乙方：
甲方愿意娶乙方为自己的合法妻子，一辈子只爱乙方一个人，无论
生老病死、富贵贫穷。宠她、哄她、疼她、守护她、呵护她和照顾她一
辈子。
乙方愿意嫁给甲方做甲方合法妻子，一辈子只爱甲方一个人，无论
生老病死、富贵贫穷。和甲方共度一生，无怨无悔。
第一章、总则
“一切为了家庭幸福”的宗旨，所有家庭事务必须紧紧围绕“互相
尊重，互相信任，互相关爱，互相体谅，互相监督”的原则。
本着自觉自愿，相亲相爱，一生一世，平起平坐的基本爱情原则。
为了保证他们的感情能够顺利地进入婚姻并一生一世相爱到白头偕老。
现兹以如下条例，望双方共同遵守：
1、本协议以双方自愿组建家庭，并以婚后家庭和睦，生活幸福为
最高准则。
2、本协议经双方(老公和老婆)签字后方可生效。
3、本协议的修改程序：双方任何一方可提出异议，双方协商通过
后进行修改，并经签字代替原协议。
4、本协议的最终解释权归夫妻双方。
第二章、夫妻个人守则
1、夫妻间不得说谎(无论善意的还是故意的)，包括与任何
朋友的联系，借贷，都应及时告知对方，以免引起误会，影响感情。
夫妻间不得有任何隐瞒，所讲的必需是事实之部份或全部。
2、任何一方不得有外遇，所以不得以任何方式出入色情场所等。
(包括合法或非法之色情场所)
4、双方必须信守承诺，答应对方的事情必须做到。
5、不可经常性摄取过量酒精，尤其甲方因酒精过敏，甲方必须尽
最大努力减少酒精的摄入。应酬及朋友聚会适量可理解，但坚决杜绝借
酒发疯，如辱骂对方人格，亲人，甚至打骂。
6、夫妻双方不可作出伤害自己或对方的行为。包括心理上、生理
上，伤害之定义以双方的感觉为依据。
7、夫妻间在任何时刻，均不能子失去联络。任何借口，例如没有
带电话、电话没电?之类原因，皆不被接纳。手机快没有电时候因及时
通知对方避免有急事找。
8、夫妻间不能企图或意图影响各自的观点意见、以及对事物的看
法。若夫妻间对事物持有不同意见，以共同协商的意见为最后依据。
9、双方父母平等对待，不得有偏差之行为，吵架不当着父母、亲
戚、邻居的面吵，在公共场所给对方面子。
10、尊敬双方的父母长辈，吵架不开心不能对父母无礼包括自己身
边的爱人。
11、由于乙方不远千里与甲方生活在一起，各方面都要尽心尽力的
照顾好乙方。承诺一年至少2次陪乙方回娘家。
12、夫妻间不可过分沉迷工作，忽略家庭生活，一切需以家庭为重。
13、夫妻间需互相关心爱护，夫妻间有责任了解双方之喜好，并应
尽其所能满足要求。
14、夫妻间应彼此尊重，不可勉强对方做任何非自愿去做的事。
15、夫妻间继续努力上进，不可懒惰堕落。若因个人发展不同步，
导致双方不再有共同语言，非过错方可提出并让对方改进。
16、不管谁对谁错，只要一吵架，男方必须先轻声轻气哄女方一次，
女方才能马上冷静下来，否则一看到男方哇啦哇啦女方也忍不住哇啦哇
啦，一旦造成严重后果，全部由男方负责。
17、要出气不准砸东西，只能吃东西，实在手痒只能砸枕头。吵架
时男方不准挂电话
18、夫妻双方不得对对方使用暴力及咬、掐、挠、抠、撕、抓等不
恰当行为，如有发生，不得伤及甲方裸露部位，当然不能出现机械式故
障。
19、女人每个月都会有例假，为了老婆的身体健康。在这期间一切
家务由老公主动承担。例如：洗衣/做饭等。女方在例假期间男方一定
要包容女方情绪。多注意饮食尤其戒掉:辣、冷，凉。
20、互相教会对方自己的家乡话，要耐心不能有怨言，（这样避免
发生误会）不管学的会不会，但必须尽力。
21、双方在一起时，对方工作的`时候不打扰对方，帮对方沏茶，
送点心。
22、双方有一方若有工作需要应酬晚归，要提前通知对方，并及时
报告行踪，老婆应予以理解和支持。
23、在女方无聊的时候，男方要主动和女方聊天。
24、双方都要尊老爱幼，友爱朋友，主动帮助需要帮助的人。
第三章节：甜蜜的二人世界
1、记住每一个值得纪念的日子，如对方的生日、相识纪念日、结
婚纪念日等。礼物可以很简单，但一定要很真诚！
2、尊敬并善待对方的亲戚朋友，尊重并支持对方的兴趣爱好，珍
惜并维护对方的劳动成果。
3、每天上班前和下班回家后，甲方都应亲吻乙方额头。
4、双方各自的工资、奖金及其他所得均归各自所有。对于家庭生
活，双方各自的亲朋好友来往花费等一系列开支由双方承担。每月甲方
必须缴纳该月所得收入的40%，乙方缴纳该月所得收入的20%建立家庭
基金。基金由乙方管理支配，基金主要用于孩子教育，家庭不动产购买
及贷款的支出和健康支出等。乙方工资可以自由支配。对于基金和乙方
工资动向甲方仅且只有知情权。甲方工资支配乙方有知情权和其他合理
要求。
5、甲乙双方要时刻注意仪容、仪表，严禁在家中蓬头垢面、衣冠
不整；在外严禁举止轻浮，须正襟危坐、目不斜视，要做到“入得厨房，
出得厅堂”。甲方不得向老婆以外的其它女性抛媚眼、无事搭腔、英雄
救美等。
6、甲方要经常带乙方出去旅游、散步。甲乙双方有一方出差时，
甲方要每天乙方打电话报平安（国外出差根据实际情况决定）诉相思之
苦，出差方归来时视情况尽量带礼物。
7、夫妻生活重于沟通，如有对对方不满意之处就及时向对方说明，
不得藏于心中而借故吵闹。有错一方要主动道歉，无错一方接受道歉并
补偿后要尽快原谅对方。（除不可忍受的事） 双方都有错时要互相检讨，
认识到错误并道歉后，由男方主动提出带女方出去散心。
8、吵架尽量不隔夜，晚上睡觉时男方必须主动抱女方，若女方生
气百般推让，男方也不能就此放弃，一定要哄到女方睡着，做上美梦
9、 陪乙方买衣服时，甲方不得敷衍了事。当乙方问其对某件衣服
的观感，甲方必须实事求是的回答。
第四章：辛苦的孕育时期
1、为了乙方和下一代的健康着想，甲方必须少抽烟少喝酒，积极
锻炼身体。乙方必须抛开烦恼，保持开心情绪。
调解协议书样本参考 篇3
甲方(医疗机构)：__________;地址：________________
乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：
____________
乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由
于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争
议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的'原
则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成
如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解
决该医疗争议不持异议。
第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：
人民币________元)
第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协
议第二条规定的款项。
第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者
医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式
向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不
得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主
管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条：协议地点________。
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲 方 代 表 签 名 ： _______________ 乙 方 代 表 签 名 ：
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地 址 ： _______________________ 地 址 ：
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电 话 ： _______________________ 电 话 ：
___________________________
传 真 ： _______________________ 传 真 ：
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日期：______ 年______ 月_____ 日日期：_______ 年_______ 月
_______日