脑脊液漏规范化管理中国专家共识 -pg电子娱乐平台

脑脊液漏规范化管理中国专家共识中华医学会神经外科学分会通信作者：**，复旦大学附属华山医院神经外科，上海200040，email：my_gcp@sina.com；朱巍，复旦大学附属华山医院虹桥院区神经外科，上海200040，email：zhuwei_hs@163.com【摘要】持续的脑脊液漏会影响患者的日常生活，还可能引起严重并发症，增加死亡风险。围手术期预防是脑脊液漏管理的重点；此外，脑脊液漏早期准确诊断，选择合适的方式进行治疗是改善患者预后的关键。为此，国内神经外科及其他相关领域的专家借鉴国内外指南及相关循证证据，围绕脑脊液漏的诊治、预防等问题进行反复讨论，通过改良德尔菲法征集专家建议，形成临床共识推荐意见，为临床医生脑脊液漏规范化管理提供科学及切实可行的指导建议。【关键词】脑脊液耳漏；脑脊液鼻漏；脑脊液漏；规范化管理；共识；脑脊液漏是指脑脊液在颅内外压力梯度的作用下从硬脑膜缺口及其所覆盖的颅骨缺损处经鼻腔、外耳道或开放伤口漏出的现象。持续的脑脊液漏不仅会造成脑脊液循环动力学的紊乱，出现体位性头痛和头晕，而且还会进一步增加脑膜脑炎、切口愈合不良甚至是颅内出血等并发症的风。而这些并发症需要更多的医疗干预和延长住院日，进而消耗更多的医疗资源，显著增加患者的经济负担。有研究显示，脑脊液漏患者的治疗费用平均增加50%左右内出现，70%在伤后1周内出现，几乎都；其次是神经外科手术后脑膜破裂引致的脑脊液渗透；少见无明显原因的特发性脑脊液漏。对于外伤性脑脊液漏，绝大数患者（约85%）经过保守后能自愈。而手术后的脑脊液漏关键在于预防，一经发现就应该积极治疗。特发性脑脊液漏早期容易不被注意，易延迟诊断，自愈可能性低，多数需要手术治疗。流量和漏口大的脑脊液漏容易诊断，对于流量和漏口小的脑脊液漏容易漏诊误诊。脑脊液漏的治疗根据流量、局部创口特点、漏口部位等不同治疗方法也不同，然而目前尚缺乏专门针对脑脊液漏进行规范化管理的专家建议或者共识，因此有必要对脑脊液漏的诊治流程进行讨论，规范并指导脑脊液漏诊治工作的开展。在此背景下，本共识组织国内神经外科及其他相关领域的专家，借鉴国内外指南推荐、复习相关文献和循证证据、结合国内实际情况，形成专家共识；对于诊断、预防和治疗部分，通过改良德尔菲法征集专家建议，形成共识推荐意见，旨在为脑脊液漏的规范化诊治和科学管理提供参考。一、脑脊液漏的流行病学和分类无论各种原因导致环绕脑和脊髓组织表面的蛛网膜和硬脑膜撕裂或者破损，都可能导致脑脊液漏。根据病因，脑脊液漏的临床分型可以分为：外伤性脑脊液漏、手术后脑脊液漏和特发性脑脊液漏。根据脑脊液漏的流出部位可以分：脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、伤口脑脊液漏。对于常见脑脊液漏的流行病学如下：（一）外伤性脑脊液漏大约80%的脑脊液漏是由头部外伤造成颅骨骨折所引起，在各种类型的头部外伤患者中脑脊液漏的发生率为2%，而30%的颅底骨折患者会出现脑脊液漏，7%~37%的外伤性脑脊液漏患者会出现脑膜炎。临床流行病学资料显示颅脑外伤doi：10.3760/cma.j.cn112137-20220128-00207引用本文：中华医学会神经外科学分会.脑脊液漏规范化管理中国专家共识[j].中华医学杂志,2022,102(15):1057-1067.doi:10.3760/cma.j.cn112137-20220128-00207.后发生脑脊液漏者相较于未发生脑脊液漏者1（二）手术后脑脊液漏脑脊液漏是神经外科手术常见的并发症之一。原因包括脑和脊髓手术后硬脑膜（硬脊膜）未能严密缝合，同时合并由于各种原因导致的伤口开放，从而导致脑脊液漏出至体外。部分由于腰椎穿刺或者经颅穿刺等操作合并伤口愈合不良，也可导致脑脊液漏。根据手术后脑脊液漏发生的时间，还可分为手术后即刻出现的脑脊液漏（多由于硬脑膜未严密缝合），以及手术后迟发性脑脊液漏（可能由于硬脑膜破损处修补不够严密，或者术后患者咳嗽、喷嚏、呕吐等动作，以及颅脑水肿等导致的颅内压增高，或者术后继发感染等情况造成）随着手术技术的进步及新型颅底修补材料的应用，经鼻颅底手术后脑脊液漏的发生率也逐渐降低，从2012年以前的16.7%，再到近年来的1.6%颅手术后脑脊液漏的发生率为4%~32%［10］，其中幕下开颅手术后脑脊液漏的发生率远高于幕上开颅。有研究显示，幕下开颅术后脑脊液漏相关并发症高达32%［11］，脊柱手术后脑脊液漏的发生率为5%~13%（三）特发性脑脊液漏据国外文献统计，自发性脑脊液漏发生率大约每年十万分之五，大多数发生在30~40岁之间的成年人，女性多见，需要注意与偏头痛、鼻窦炎等常见疾病鉴别。好发诱因包括肥胖、高血压、结缔组织病（如马方综合征、ehlers‑danlos综合征等）。颅底骨质缺损（包括先天性脑脊膜膨出）合并颅内压增高、脑积水等情况下，喷嚏、咳嗽可诱发脑脊液漏。脊柱骨刺也可因为剧烈运动扎破硬脊膜导致脑脊液漏。二、脑脊液漏的发生机制（一）脑脊液生理学机制成人颅腔容积相对恒定，一般认为脑组织体积400~1500ml，脑脊液主要由双侧侧脑室和第四脑室的脉络丛产生，生成速度为0.30~0.35ml/min（整体流动模型，450~750ml/d），体内平均总脑脊液量约为150ml（140~270ml）。正常脑脊液呈无色透明状，ph值为7.33~7.35，比重为1.007，成人正常白细胞数在0.0110个/l以下，蛋白含量在蛛网膜下腔为150~400mg/l，糖含量为2.5~4.5mmol/l，为血糖值的1/2~2/3。在蛛网膜和软脑膜之间的蛛网膜下腔中循环，主要由突入硬脑膜静脉窦的蛛网膜颗粒所吸收。脑脊液包绕脑和脊髓，对中枢神经系统物理震荡发挥缓冲作用，并在脑组织代谢过程中发挥类似淋巴系统作用。（二）脑脊液漏发生机制根据脑脊液漏产生原因，主要分为外伤性脑脊液漏、手术后脑脊液漏以及特发性脑脊液漏3大类型，其机制如下。外伤性脑脊液漏（急性、迟发性）：各种因素导致骨质和脑膜的直接撕裂损伤，最常见，约占80%。手术后脑脊液漏：最多见于经鼻蝶入路内镜颅内病变切除术后的脑脊液鼻漏。其他颅底手术打开副鼻窦或者骨质气房未能完全重建也是造成术后脑脊液漏的常见原因。经颅和椎管内手术由于硬膜缝合不严合并伤口愈合不良，可出现术后脑脊液伤口漏。特发性脑脊液漏：脑膜生物力学性能下降，在各种诱因下发生破裂出血脑脊液漏。（1）高颅压性：可见于脑积水、肿瘤及良性颅内压增高。（2）正常颅压性：可见于局部放疗术后、先天发育缺损、感染或坏死性颅骨骨质破坏及局灶性脑萎缩。三、脑脊液漏的临床表现颅脑创伤引起的脑脊液漏多出现于伤后早期，最常见的临床表现是经鼻、耳或皮肤切口流出清亮液体。清醒的脑脊液鼻漏患者可诉后鼻部有味咸液体流出［12］。由颅脑创伤引起的脑脊液漏患者，脑脊液中可混有血性成份［12］通常情况下，脑脊液鼻漏由累及中线附近前中颅底的骨折或手术引起，脑脊液耳漏则多见于颞 骨、岩骨或乳突骨折或损伤。但并不绝对的是，颞 骨骨折引起的脑脊液漏也可以经咽鼓管至鼻咽部， 表现为脑脊液鼻漏。颞骨骨折或缺损可导致脑脊 液流入中耳及乳突，导致中耳及乳突积液，患者出 现耳胀感，可合并听力减退、搏动性耳鸣及眩晕，也 可表现为严重的中耳炎，当鼓膜破裂时则经外耳道 流出，形成脑脊液耳漏 ［13］ 多数脑脊液漏患者无外科干预条件下可自行终止。有研究显示，39.5%~68.0%的创伤性脑脊液 ［14‑16］。临床症状主要有： （一）头痛 脑脊液漏引起颅腔内压力改变，常导致患者出 现头痛。高压性脑脊液漏患者脑脊液流出前头痛 显著，脑脊液流出后颅内压力降低头痛缓解，脑脊 液漏暂停颅压再次升高后头痛反复。而低压性脑 脊液漏患者常因脑脊液流出后颅内压力降低而出 现头痛或加剧，平卧后头痛缓解。 （二）中枢神经系统感染症状 脑膜脑炎是脑脊液漏的严重并发症，同时也是 脑脊液漏需要外科手术治疗的最重要原因。脑脊 液漏持续时间是影响脑膜炎的重要因素，有早期研 究报道在急性脑脊液漏中大约20%可能出现脑膜 脑炎，迁延性脑脊液漏中这一比例则高达57% ［17］ 不同位置骨折引起的脑脊液漏中，骨折累及筛板时导致的脑脊液漏出现脑膜炎的风险最高 ［18］ 液漏也可导致漏口临近脑组织内脓肿或硬膜下脓肿形成。部分脑脊液漏患者可表现为脑膜脑炎或 脑脓肿，而脑脊液漏液症状不明显。肺炎链球菌是 脑脊液漏引起的脑膜炎常见的致病菌 ［18］ （三）颅腔内积气颅腔内积气是脑脊液漏的特征性表现，约占脑 脊液漏患者的20%，其中创伤性脑脊液漏约占 75%，自发性脑脊液漏约占10% ［19］ 。颅腔内积气可 以表现为单个或数个小的气泡，也可以表现为广泛 的脑室及硬膜下积气。脑脊液漏自行终止或经手 术治愈后颅内积气可缓解。 （四）其他 颅脑创伤引起的脑脊液漏常合并神经损伤症 状。前颅底骨折时患者可出现嗅觉减退或丧失。 颞骨骨折时由于面神经及听神经损伤可合并面瘫 及听力减退。骨折累及蝶鞍时可导致垂体受损，出 现尿崩或垂体功能异常 ［18］ 四、脑脊液漏的诊断根据患者的外伤史、手术史、临床症状和体征 等相关因素，即可考虑脑脊液漏的可能。准确脑脊 液诊断需要定性诊断及定位诊断。 （一）脑脊液漏的定性诊断 双环征或靶征：该方法更多应用于头部外伤患者，将患者鼻或耳的渗液滴于纱布上可观察到分 层分布的现象，即“双环征”或“靶征”。该方法简单 方便，有利于床边快速判断，但其敏感性及特异性 低，不能作为确诊证据 ［1，4，20‑22］ 葡萄糖氧化试验：通常利用检测漏出液的葡萄糖来判断是否为脑脊液，漏出液中的葡萄糖水平 在为血糖水平的1/2~2/3，则高度提示为脑脊液漏。 但相关研究发现在糖尿病、病毒性鼻炎和重症监护 病房（intensive care unit，icu）患者的气道分泌物中 糖含量升高，这将导致脑脊液漏假阳性发生。在临 床中需要综合考虑患者病情以确诊脑脊液漏。同 时结合氯浓度检测110 mmol/l，则脑脊液漏的诊 断证据更为充分 ［5，23‑24］ 转铁蛋白检测：该蛋白是在脑脊液、外淋巴中存在的一种糖蛋白，鼻腔分泌物、唾液和泪液 中无分布。在脑脊液漏的诊断中，β2 转铁蛋白是 目前特异性和敏感性最高检测方法，但其检测费用 较贵，必须做凝胶电泳，操作相对复杂耗时长 ［4‑5，20］ 4.β微量蛋白：在脑脊液中β微量蛋白的含量仅次于白蛋白，主要由脑膜和脉络丛产生。β微量 蛋白的检测方法简单，容易重复。但其不适用于细 菌性脑膜炎和肾小球滤过率减少患者 ［3‑4，20］ 推荐意见：推荐1：脑脊液漏的诊断，应根据患者的外伤 史、手术史、临床症状和体征等相关因素，结合适当 的定性诊断和定位诊断方法确诊（共识度：100%）。 推荐2：建议根据患者实际情况选用以下脑脊液漏 定性诊断方法：双环征或靶征、葡萄糖氧化试验、β2 转铁蛋白检测和β微量蛋白检测（共识度：93.75%）。 推荐3：头部外伤患者可使用双环征或靶征进 行床边快速判断，但其敏感性及特异性低，不能作 为确诊证据（共识度：100%）。 推荐4：葡萄糖氧化试验是诊断脑脊液漏的常 用方法，结合漏出液氯浓度检测可提高诊断效能。 对于糖尿病、病毒性鼻炎和icu患者，需综合考虑 患者病情以确诊（共识度：100%）。 推荐5：一定条件下，可采用β2 转铁蛋白检测 诊断脑脊液漏，该检测是当前特异性和敏感性最高 检测方法（共识度：96.87%）。 推荐6：β微量蛋白检测方法简单，容易重复。 但对于细菌性脑膜炎和肾小球滤过率减少患者不 适用，建议采用其他诊断方法（共识度：100%）。 （二）脑脊液漏的定位诊断 明确漏出液为脑脊液后，治疗策略的制定依赖 于准确定位脑脊液漏的漏口。影像学检查可以为 脑脊液漏的定位诊断提供帮助。 高分辨率ct薄层扫描三维重建：该检查可 以显示颅底骨质的精细结构，三维重建颅底骨质有 助于发现颅底骨折线或骨质缺损。水平位薄层扫