住院病历评分标准新临床医学 -pg电子娱乐平台

住院病历质量评分标准项目分值病案10pg电子娱乐平台首页扣分标准1、pg电子娱乐平台首页空白。2、门〔急〕诊诊断填写错误或漏填3、入院诊断填写错误或漏填4、出院诊断填写错误、漏项5、主次诊断选择错误6、出院次要诊断中有重要遗漏7、出院诊断名称填写不全8、诊断符合情况未按实际情况填10、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全11、药物过敏空白或填写有错误12、hbs-ag填写错误或漏14、hiv-ab填写错误或漏填15、血型填写错误16、血型漏填17、输血品种或输血量填写错误或漏填18、输血反应填写错误或漏填29、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写20、随诊、随诊期限未按实际情况填写21、麻醉方式错填或漏填22、切口愈合错填或漏填23、手术操作名称错填或漏填24、手术时间错填或漏填25、基本项目空白或填写不全26、医院感染错填或未填27、损伤和中毒的外部原因错填或未填28、pg电子娱乐平台首页无主治医师签名29、pg电子娱乐平台首页无科主任、主〔副主〕任医师签名扣分分值单项否决〔丙级病项目分值入院20记录病程扣分标准30、传染病漏报1、无入院记录〔入院24小时以上〕2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成3、由实习医师代替住院医师书写入院记录4、无主诉5、主诉描述错误或与现病史不扣分分值单项否决〔乙级病7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺8、发病后院外检查诊治情况记述不详细9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以与与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料10、无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠14、儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确19、无入院初步诊断20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名与日期22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏23、入院记录无书写医师签25、未取得执业医师xx书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签1、未能在规定时间〔8小时〕内完成首次病程记录2、未能在规定时间〔6小时〕内与时完成抢救病人抢救记录项目记录病程记录分值25扣分标准3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划4、入院48小时内无主治医师首次查房记录〔单独写一行“主治医师查房记录”〕5、诊疗计划不全面、不具体6、病情稳定患者未能在规定时间内与时完成病程记录7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者与其近亲属告8、病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见9、重要的治疗措施未记录或记录不全10、病程记录中未反映重要医嘱的修改与分析11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析与相应处理意见或检查不当12、重要操作未记录或记录不规x、不完善13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》15、修改诊断时，未记录修改理由16、病危、病重、疑难病人无科主任或主〔副主〕任医师查房记录17、病危患者病情变化未按要求随时记录〔每天至少一次，时间具体到小时、分钟〕18、病重患者至少每2天记录一次19、抢救记录无标题20、抢救病人无抢救记录21、抢救记录记述不清〔病情变化情况、抢救时间与措施〕或无上级医师意见与参加抢救的医务人员xx与专业技术职务22、死亡病人无死亡病例讨论记录23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员xx、专业技术职务与记录日期24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名25、无交〔接〕班记录或交〔接〕班记录未在规定时间内完成26、交〔接〕班记录未按规定书写27、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录28、无阶段小结29、阶段小结未按规定书写30、会诊病人无会诊记录〔会诊单〕31、会诊记录〔会诊单〕未按规定书写扣分分值单项否决〔乙级病项目手术科室相关记录分值10扣分标准32、输血病人无输血同意书或无签名33、输血病人无输血记录34、无特殊检查、特殊治疗同意书35、无特殊检查、特殊治疗记录36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录与患者、法定代理人或授权委托人签字37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见与签字38、无出院前一天记录39、未取得执业医师xx书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签与日期40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书1、手术无术前小结2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论3、无手术同意书或无签名4、无麻醉同意书或无签名〔由麻醉科承担处罚〕5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录6、无术前第一手术者查看病人的记录7、无术前麻醉医生查看病人记录8、无术后麻醉医生查看病人记录9、无麻醉记录单10、麻醉记录缺项或记录内容错误引发医疗纠纷或医疗事故11、无手术记录12、手术记录描述不清、无项或记录内容错误13、24小时内未按规定书写手术记录14、手术记录无第一手术者签名15、无术后首次病程记录16、术后三天无连续病程记录17、无术后三天内上级医师查看病人记录扣分分值单项否决〔乙级病项目上级医师查房记录出院记录分值10扣分标准18、无按规定手术应经过审批或授权的记录〔按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定〕1、入院72小时以上无科主任〔副主任医师〕首次查房记录2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征与诊断依据与鉴别诊断分析与诊疗计划3、入院一周内无科主任〔副主任医师〕查房记录4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见5、上级医师查房意见记录不全6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行原因7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论8、上级医师查房记录无本人审阅与签名9、上级医师查房内容未体现国内外新进展1、出院病人无出院记录2、死亡病人无死亡记录3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样与性别错误阶段6、出院或死亡记录缺项或内容不全7、出院记录无医师签名8、无入院主诉9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征