外科学教学课件：颅脑损伤（二） -pg电子娱乐平台

craniocerebralcraniocerebraltrauma,headtrauma,headinjuryinjury直接损伤：加速、减速和挤压性损伤直接损伤：加速、减速和挤压性损伤间接损伤：坠落伤、挥鞭伤和创伤性窒息间接损伤：坠落伤、挥鞭伤和创伤性窒息复习复习复习复习头皮血肿头皮血肿头皮裂伤头皮裂伤头皮撕裂伤头皮撕裂伤复习复习颅盖骨折颅盖骨折线性骨折和凹陷性骨折线性骨折和凹陷性骨折凹陷性骨折手术指征：凹陷性骨折手术指征：11、凹陷深度大于、凹陷深度大于1cm1cm；；22、位于重要功能区；、位于重要功能区；33、骨折片刺入脑内；、骨折片刺入脑内；44、骨折引起症状，瘫痪、失语、癫痫等。、骨折引起症状，瘫痪、失语、癫痫等。复习复习凹陷性骨折不应手术：凹陷性骨折不应手术：11、非功能区；、非功能区；22、无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折。、无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折。复习复习颅底骨折颅底骨折颅前窝骨折特点：颅前窝骨折特点：11、、““熊猫眼熊猫眼””征；22、脑脊液鼻漏；、脑脊液鼻漏；33、神经损伤（嗅神经）。、神经损伤（嗅神经）。复习复习颅底骨折颅底骨折颅中窝骨折特点：颅中窝骨折特点：11、脑脊液耳漏；、脑脊液耳漏；22、脑脊液鼻漏；、脑脊液鼻漏；33、神经损伤（面、听神经为常见）。、神经损伤（面、听神经为常见）。复习复习颅底骨折颅底骨折颅后窝骨折特点：颅后窝骨折特点：11、、““battlebattle征征””--乳突和枕下部迟发性皮下乳突和枕下部迟发性皮下22、咽后壁粘膜下淤血；、咽后壁粘膜下淤血；33、神经损伤（舌咽神经、迷走神经、副神、神经损伤（舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经）。经和舌下神经）。复习复习10颅前、中、后窝骨折有共同的临床特点：颅前、中、后窝骨折有共同的临床特点：11、确切的外伤史；、确切的外伤史；22、邻近软组织迟发性瘀斑；、邻近软组织迟发性瘀斑；33、邻近的五官出血及脑脊液漏；、邻近的五官出血及脑脊液漏；44、相邻的颅神经损伤；、相邻的颅神经损伤；55、伴发一定程度的脑损伤。、伴发一定程度的脑损伤。复习复习11脑损伤是颅脑损伤中最为重要的内容脑损伤是颅脑损伤中最为重要的内容12【【分类分类】】按脑损伤发生的时间和机制按脑损伤发生的时间和机制原发性脑损伤：外力作用于头部时立即发生的损伤原发性脑损伤：外力作用于头部时立即发生的损伤11、脑震荡（、脑震荡（cerebralconcussioncerebralconcussion））22、脑挫裂伤（、脑挫裂伤（cerebralcontusioncerebralcontusion））继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑损伤继发性脑损伤：指受伤一定时间后出现的脑损伤11、脑水肿、脑水肿22、脑肿胀、脑肿胀33、颅内血肿、颅内血肿13【【分类分类】】按脑与外界是否相通按脑与外界是否相通闭合性脑损伤闭合性脑损伤硬脑膜完整硬脑膜完整开放性脑损伤开放性脑损伤硬脑膜破裂，脑与外界相通硬脑膜破裂，脑与外界相通14【【发生机制发生机制】】脑损伤发生机制比较复杂，但在临床诊治脑损伤发生机制比较复杂，但在临床诊治中有十分重要的意义中有十分重要的意义15【【发生机制发生机制】】造成脑损伤的基本因素造成脑损伤的基本因素11、外力作用于头部，由于颅骨凹陷和迅即、外力作用于头部，由于颅骨凹陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤，多发生在着力回弹或骨折引起的脑损伤，多发生在着力部位，产生部位，产生着力伤着力伤22、头部遭受外力瞬间，脑与颅骨之间的相、头部遭受外力瞬间，脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤，既可发生在着力部位，对运动造成的损伤，既可发生在着力部位，也可发生在对冲部位，即也可发生在对冲部位，即对冲伤对冲伤16【【发生机制发生机制】】加速性损伤加速性损伤因素因素11减速性损伤减速性损伤因素因素1 21 2减速性损伤对冲伤多发生在额、颞叶前部减速性损伤对冲伤多发生在额、颞叶前部和底面，和底面，原因原因是：是：后颅凹表面相对平滑，后颅凹表面相对平滑，而前中颅窝凸凹不平而前中颅窝凸凹不平17脑震荡（脑震荡（cerebralconcussioncerebralconcussion）是最轻的脑）是最轻的脑损伤损伤特点：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近特点：伤后即刻发生短暂的意识障碍和近事遗忘事遗忘18【【发生机制发生机制】】发生机制至今尚有有争议发生机制至今尚有有争议一般认为：脑震荡引起的意识障碍主要是一般认为：脑震荡引起的意识障碍主要是脑干网状结构受损。脑干网状结构受损。相关因素：损伤发生时脑脊液的冲击、外力相关因素：损伤发生时脑脊液的冲击、外力打击瞬间产生的颅内压变化、脑血管功能打击瞬间产生的颅内压变化、脑血管功能紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等紊乱、脑干的机械性牵拉或扭曲等19【【发生机制发生机制】】传统观念：脑震荡仅是中枢神经系统暂时传统观念：脑震荡仅是中枢神经系统暂时的功能障碍，并无可见的器质性损害的功能障碍，并无可见的器质性损害近年研究：受力部位的神经元线粒体、轴近年研究：受力部位的神经元线粒体、轴突肿胀，间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和突肿胀，间质水肿；脑脊液中乙酰胆碱和钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织钾离子浓度升高，影响轴突传导或脑组织代谢的酶系统紊乱代谢的酶系统紊乱临床资料：半数脑震荡患者，脑干听觉诱临床资料：半数脑震荡患者，脑干听觉诱发电位检查提示有器质性损害发电位检查提示有器质性损害20【【临床表现临床表现】】典型表现典型表现伤后即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至伤后即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时；十余分钟，一般不超过半小时；意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况意识恢复后，对受伤当时和伤前近期的情况不能回忆，即逆行性遗忘。不能回忆，即逆行性遗忘。21【【临床表现临床表现】非典型表现非典型表现伤后：可同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出伤后：可同时伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现（神经和脑干功能紊乱的表现（但这些在患但这些在患者就诊时往往观察不到者就诊时往往观察不到）；意识恢复后：可伴头痛、头晕、疲乏无力、意识恢复后：可伴头痛、头晕、疲乏无力、失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记失眠、耳鸣、心悸、畏光、情绪不稳、记忆力减退等症状（忆力减退等症状（一般在数周或数月后消一般在数周或数月后消【【临床表现临床表现】】临床表现可持续数日、数周，少数持续时临床表现可持续数日、数周，少数持续时间较长间较长脑震荡程度越重，原发性昏迷时间越长，脑震荡程度越重，原发性昏迷时间越长，其近事遗忘现象越显著，但远事记忆多无 其近事遗忘现象越显著，但远事记忆多无 损害 损害 23 【【诊断诊断】】 确认颅脑受伤史确认颅脑受伤史** 伤后短暂意识改变、近事遗忘伤后短暂意识改变、近事遗忘 神经系统无阳性体征神经系统无阳性体征 头颅头颅ct ct、腰穿、脑电图等辅助检查无阳性 、腰穿、脑电图等辅助检查无阳性 发现 发现 24 【【治疗治疗】】 不需特殊治疗不需特殊治疗 急诊留观：注意观察意识、瞳孔、肢体活动急诊留观：注意观察意识、瞳孔、肢体活动 和生命体征的变化 和生命体征的变化 回家观察：出现头痛加重、恶心、呕吐、意回家观察：出现头痛加重、恶心、呕吐、意 识改变等病情恶化的征兆，应及时复诊，排 识改变等病情恶化的征兆，应及时复诊，排 除颅内继发性损害，尤其是血肿形成 除颅内继发性损害，尤其是血肿形成 25 【【治疗治疗】】 注意休息：卧床（一周）、静养，避免不注意休息：卧床（一周）、静养，避免不 良刺激，减少脑力活动 良刺激，减少脑力活动 对症支持治疗：镇静、镇痛、改善循环、对症支持治疗：镇静、镇痛、改善循环、 营养脑细胞、神经营养等 营养脑细胞、神经营养等 注意心理调节和治疗，耐心做好解释、消注意心理调节和治疗，耐心做好解释、消 除畏惧心理，多可在 除畏惧心理，多可在22周内恢复正常，预后 周内恢复正常，预后 良好 良好 26 【【治疗治疗】】 中医治疗：原则是辩证论治中医治疗：原则是辩证论治 高压氧治疗高压氧治疗 高压氧治疗颅脑损伤的机制： 高压氧治疗颅脑损伤的机制： 11、纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量代谢； 、纠正脑缺氧，维持神经细胞的能量代谢； 22、降低颅内压，减轻脑水肿； 、降低颅内压，减轻脑水肿；.. 33、改善损伤部位的微循环和血液灌注，从而建立有效的侧枝循环； 、改善损伤部位的微循环和血液灌注，从而建立有效的侧枝循环； 44、改善脑干网状激动系统功能，促进昏迷恢复 、改善脑干网状激动系统功能，促进昏迷恢复 27 脑挫裂伤（cerebralcontusion cerebral contusion ）是外力造 ）是外力造 成的原发性脑器质性损伤，既可发生在着 成的原发性脑器质性损伤，既可发生在着 力部位，也可在对冲部位 力部位，也可在对冲部位 损伤的病理来看，两者常同时存在，区别损伤的病理来看，两者常同时存在，区别 【【损伤机制损伤机制】】 脑表面的挫裂伤脑表面的挫裂伤 常在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是 常在暴力打击的部位和对冲的部位，尤其是 后者，多较为严重，并常发生于额、颞前 后者，多较为严重，并常发生于额、颞前 部和脑底部； 部和脑底部； 则常因脑组织的变形和剪应力引起损伤，且则常因脑组织的变形和剪应力引起损伤，且 以挫伤及点状出血为主 以挫伤及点状出血为主 29 脑挫裂伤轻者轻者仅见局部软脑膜下皮质散在 仅见局部软脑膜下皮质散在 点片状出血 点片状出血 较较重者重者损伤范围较广泛，常有软脑膜撕裂， 损伤范围较广泛，常有软脑膜撕裂， 深部白质受累 深部白质受累 严重者严重者脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、 脑皮质及其深部的白质广泛挫碎、 破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成 破裂、坏死，局部出血、水肿，甚至形成 血肿。 血肿。 30 伤后44--55天，坏死的组织开始液化，血液分天，坏死的组织开始液化，血液分 解，周围组织可见铁锈样含铁血黄素染色， 解，周围组织可见铁锈样含铁血黄素染色， 糜烂组织中常混有黑色凝血碎块； 糜烂组织中常混有黑色凝血碎块； 伤后11--33周，局部坏死、液化的区域逐渐吸周，局部坏死、液化的区域逐渐吸 收囊变，周围有胶质细胞增生修复，邻近 收囊变，周围有胶质细胞增生修复，邻近 脑组织萎缩，蛛网膜增厚并与硬脑膜及脑 脑组织萎缩，蛛网膜增厚并与硬脑膜及脑 组织发生粘连，最后形成脑膜脑瘢痕块 组织发生粘连，最后形成脑膜脑瘢痕块 31 【【临床表现临床表现】】 脑挫裂伤患者临床表现因损伤部位、范围、脑挫裂伤患者临床表现因损伤部位、范围、 程度不同而相差悬殊。轻者仅有轻微症状、 程度不同而相差悬殊。轻者仅有轻微症状、 重者深昏迷，甚至迅即死亡 重者深昏迷，甚至迅即死亡 32 【【临床表现临床表现】】 11、意识障碍、意识障碍