2023年三级心血管病医院评审标准 -pg电子娱乐平台

附件1三级心血管病医院评审标准（20年版）为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，制定本标准。本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改善服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推动规范诊疗和单病种费用控制等工作贯彻情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及贯彻情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改善思维模式和管理习惯，坚持“以人为本’‘、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准是在三级综合医院评审标准基础上，增长和提高了具有心血管内科与心脏大血管外科专业特点的内容。本标准共7条标准与监测指标。第一章至第六章共627条标准，用于对三级心血管医院实地评审及医院自我评价与改善。第七章共6节38条监测指标，用于对三级心血管医院的运营、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准合用于三级心血管病医院，其余各级心血管病医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与icd-.（二）在实行紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者辨认信息、检查（验）结果和报告者的姓名**话，复述确认无误后方可提供医师使用。三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生（一）择期手术的各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。四、执行手卫生规范，贯彻医院感染控制的基本规定（一）按照手卫生规范，对的配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关规定（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。五、特殊药物的管理，提高用药安全（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用规定，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转.抄和执行者署名确认。六、临床“危急值”报告制度（一）根据医院实际情况拟定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。（二）有临床“危急值”报告制度与流程。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要积极告知跌倒、坠床危险，采用措施防止意外事件的发生。（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与工作流程。八、防范与减少患者压疮发生（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。（-）实行防止压疮的护理措施。九、妥善解决医疗安全（不良）事件（一）有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度及可执行的工作流程，并让医务人员充足了解。（二）有激励措施，鼓励不良事件呈报。（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性的连续改善。对重大不安全事件要有主线因素分析。十、患者参与医疗安全（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，.协助患方对诊疗方案作出对的理解与选择。（二）积极邀请患者参与医疗安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。第四章医疗质量安全管理与连续改善一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，涉及医疗质量管理委员会、伦理委员会药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和连续改善方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和连续改善相关任务。（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和连续改善方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整改。（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（五）将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量连续改善的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。二、医疗质量管理与连续改善.（一）有医疗质量管理和连续改善方案，并组织实行。（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（四）建立医疗风险防范保证患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员可以应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改善的方法及质量管理技术工具开展连续质量改善活动，并做好质量改善效果评价。（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改善的参与能力。（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理连续改善的目的与评价改善的效果提供依据。三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的规定，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发（2023）18号文献）规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实.行。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充足尊重患者的知情权和选择权，签署知情批准书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（六）对实行手术、介入、麻醉、体外循环等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。四、临床途径和单病种质量管理与连续改善（一）医院将开展临床途径与单病种质量管理作为推动医疗质量连续改善的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要 的组织体系与明确的职责分工,建立部门协调机制。 （二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发 布的临床途径与单病种质量管理文献，遵照循证医学原则，制定本院执行 文献。 （三）医院对相关临床与医技的人员实行教育培训。 （四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变 异情况。 （五）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行平 均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死 亡率等指标的记录分析。 .（六）医院定期进行临床途径管理相关的医务人员和患者满意度调查。 总结分析影响病种实行临床途径的因素，不断完善和改善途径标准。 （七）用相关的制度与程序，保障按规定上报卫生部的单病种质量指 标信息，做到对的、可靠、及时（详见第七章第三节）。 五、住院诊疗管理与连续改善 （一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊 断的结果为患者提供规范的服务。 （二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规 范、药物临床应用指南、临床途径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等 质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实行多学 科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/或方案。 （三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、 手术/介入治疗等）计划/或方案的适宜性，并记入病历。 （四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实行多 学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 （五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资 源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床 诊疗工作遵照执行。 （六）提高非心血管专业解决急危重症的技术水平。 （七）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 （八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团队, .能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方 案执行的因素，对住院时间超过30 天的患者，进行管理与评价，优化医疗 服务系统与流程。 六、手术治疗管理与连续改善 （一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度,有定期手 术医师资格和能力评价与再授权的机制。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗 和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在 病历中。 （三）患者手术前的知情批准涉及术前诊断、手术目的和风险、高值 耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障 急诊手术及时与安全。 （五）手术防止性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 （六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中 手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、观测与护理工作，并记录在相应的医 疗文书中。 （八）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团队， 能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，有对“非计划再次手 术”与“手术并发症”进行监测、因素分析、反馈、改善的质量控制体系。 七、麻醉管理与连续改善 .（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价 与再授权的机制。 （二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案,风险评估 结果记录在病历中。 （三）患者麻醉前的知情批准，涉及治疗风险、优点及其他也许的选 （四）实行麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实行规范的全程监测，记录麻 醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 （六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序， 并有效执行。 （七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌 握术中输血适应证，合理、安全输血。 （a）科主任、护士长与具有资质的人员组成质量与安全管理团队， 能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、 质量与安全指标来保证患者麻醉安全,定期评价质量，促进连续改善。 八、体外循环质量管理与连续改善 （一）专业设立、人员配备及其设备、设施合理，满足医院功能任务 需求。 （二）建立体外循环工作管理规章制度、岗位职责、操作规程、质量 与安全指标，并能有效地执行，定期评价质量，连续改善。 .（三）实行患者体外循环前病情评估制度，制定治疗计划/方案。 （四）患者体外循环前知情批准，涉及治疗风险及其他也许的选择。 （五）实行体外循环全过程必须记录于病历/体外循环单上。